既出かもしれないけど参加表明した時に書かされる問診票
個人個人で違うとか今は変わってるとかあるかもだけど私の時はこれだった

【問診票】

◇この問診票は管理人と副管理人が共有します。
なお、管理人、副管理人は共に精神疾患に関する医療従事者ですので、守秘義務などを理解しております。

他の参加者には個人情報は、決して漏らさないのでご安心下さい。
この問診票にて、サークル参加可能かの判断材料、及び参考書類とさせて頂きます。

上記にご理解頂けた場合、以下の問診票に記入の上、ご返信下さい。

【記入項目】をコピペして、▶の先に回答をご記入下さい。
なお、当てはまらない部分は『無し』とご記入下さい。


管理人：ヴィル・シェーンハイト


【問診票・記入項目】

・希望キャラ(版権、創作共に男女可)
・第一希望
▶キャラ名 (作品：)
・第二希望
▶キャラ名 (作品：)
・第三希望
▶キャラ名 (作品：)


・精神障害手帳を保持しているか。所持している場合、精神等級も記入。
▶

・今現在、働いているか(就労A、事業所等でも可)働いて居ない場合、その理由。
▶

・働いている場合、どんな作業、お仕事をしているか。
▶

・今現在、障害年金を貰っているか。
▶

・通院をしているか、投薬治療を受けているか。
▶

・リストカット、アームカット、瀉血の有無、有る場合最大何針縫ったか。
▶

・今現在、アームカット、リストカット、瀉血をしているか。
▶

・現在、精神科もしくは心療内科から出ている病名(わかる範囲で可)
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・在住(関東、関西など大まかでも可)
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・パニック発作、パニック障害があるか。
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・パニック発作がある場合、何が切っ掛けで発作が起きるか(分かっていればで可)
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・配偶者、子供は居るか(実家の方はご両親がいらっしゃるか、配偶者がいらっしゃる方は同居か別居か)
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・精神疾患での入院履歴。
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・精神疾患での入院理由。
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・直近の精神疾患以外での入院履歴。
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・服薬かある場合、お薬名、もしくはお薬手帳の写メ添付やスクショ(名前、住所、薬局名等の個人情報は隠して可)
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